사회일반

지난 12월 14일, 정부의 ‘국민연금종합운영계획’ 발표가 있었다. 정부는 국민연금과 기초연금을 연계한 소득대체율과 연금보험료 수준에 따라 총 4개의 주요 대안을 제시했다. 아울러 몇 가지 구체적 제도 개선안도 발표했다. 국민연금법에 의하면, 정부는 올해 10월 말까지 재정 계산에 따른 국민연금종합운영계획을 국회에 제출해야 하지만 벌써 한 달 여의 시간이 지연되었다. ‘국민연금심의위원회’와 ‘국무회의’의 심의를 거쳐 대통령 결재로 정부안이 확정되면 국회에 이송되어 또 한 번의 사회적 논의 과정을 거쳐 법 개정 절차에 들어갈 것이다. # 국민연금 개혁 논의의 바람직한 방향과 주요 원칙 필자는 그동안 국민연금 개혁의 논의 방향을 칼럼을 통해 여러 차례 제시한 바가 있다. 그 내용은 이러했다. 첫째, 국민연금 개혁 논의의 출발점을 수단적 정책 목표인 ‘재정안정화’가 아니라 기본적 정책 목표인 ‘노후빈곤예방’과 ‘노후소득보장’에 두어야 한다는 점이었다. 둘째, 그 정책 목표의 달성을 위해서는 국민연금 제도만 논의가 되어서는 안 되고 기초연금, 퇴직연금, 개인연금까지 포괄하는 다층적 논의가 되어야 하며, 아울러 공무원연금 등 특수직역연금과의 형평성 논란을 불식시키고 사회적 갈등을 해소하기 위한 다면적 개혁 논의가 되어야 한다는 점이었다. 이는 제 공적연금 제도들의 틀을 바꾸는 구조개혁(構造改革)과 보험료나 소득대체율 등의 변수를 조정하는 모수개혁(某數改革)을 함께 수행해야 한다는 것을 의미한다. 셋째, 제대로 된 개혁을 완수하기 위해서는 충분한 시간을 갖고 논의를 해야 한다는 것이었다. 성급한 성과주의의 유혹과 주변에서 제기하는 ‘폭탄 돌리기’라는 비난마저 맞서서 이겨낼 수 있어야 한다. 그래야 숨겨진 사회문제의 발견, 올바른 정책 목표의 설정, 타당한 대안의 분석, 사회 각 그룹들과의 충분한 소통을 통해 진정으로 국민을 위하는 연금 체계를 만들 수 있기 때문이다. 넷째, 재정적 보수주의(fiscal conservatism)을 극복하고 고용주, 근로자 외에 국가도 공적연금 재원 부담의 중요한 축이라는 ‘공적연금 3자 재원 부담의 원칙’을 정부가 천명하고, 이에 대한 구체적 이행 의지를 밝혀야 한다는 것이다. 이를 통해서만 ‘노후빈곤예방’과 ‘노후소득보장’뿐만 아니라 ‘장기적 재정안정화’와 함께 ‘세대 간 형평성’까지 강화할 수 있다는 것이다. 이런 관점에서 볼 때 지난 8월 27일, 청와대 수석비서관회의 시 국민연금 개혁 방향에 대한 문재인 대통령의 지시는 매우 고무적인 것이었다. 위에 제시된 내용의 대부분이 지시사항에 포함되었기 때문이다. 이런 점에서 필자는 당시 ‘문재인 정부의 국민연금 개혁 논의, 출발점과 방향은 옳다’라는 논평을 낸 바도 있었다. 그리고 이번에 나온 국민연금종합개선안은 ‘포용적 혁신 성장’이라는 문재인 정부의 가치와 정책 이념이 잘 반영되어 있다. 공적연금을 바라보는 시각과 국민연금 개혁에 임하는 모습이 과거와 확연히 달랐다. 그렇다면 정부의 ‘국민연금종합운영계획’의 도출 과정, 개혁의 정책 목표 설정, 국회에 제출할 대안의 구성, 실질적 내용의 순으로 특징을 하나씩 살펴보자. # ‘국민연금종합운영계획’의 도출 과정과 구체적 내용먼저, 개혁안의 도출 과정을 살펴보자. 그동안 정부는 이 개혁안을 만들면서 과거와 많이 다른 모습을 보였다. 제4차 재정계산 발표와 국민연금제도개선위원회의 건의 내용을 바탕으로 전문가, 시민단체, 청장년, 노인들을 포함한 다양한 계층의 의견들을 여러 방법으로 수렴했다. 그 의견 수렴의 방법과 내용의 타당성과 효과성 여부는 차치하고라도, 길지 않은 기간에 최대한 국민들의 목소리를 들으려고 노력했다는 점에서 매우 고무적이다. 앞으로 있을 논의 과정도 진정성 있고 효과적인 사회적 논의 구도를 만들 수만 있다면 숙의(熟議) 민주주의가 공적연금 부문에서도 결실을 맺을 수 있겠다는 희망을 갖게 한다. 이런 과정을 거쳐야 공적연금의 역할과 기능이 올바르게 재구축되어 국민들에게 신뢰받고 국민들의 노후를 책임지는 공적연금제도로 거듭날 수 있을 것으로 확신한다. 둘째, 국민연금 개혁의 정책 목표 설정의 타당성이다. 국민연금 개혁의 정책 목표를 ‘노후소득보장 강화’로 설정했다. 보험료를 점진적으로 조금 더 내더라도 연금을 더 받는 방향으로 다각적이고 실질적인 제도 개선 방안을 제시했다. 과거 1998년과 2007년, 두 번에 걸친 국민연금 개혁안에서는 급격한 급여 삭감과 연금수급 연령 인상을 통한 재정안정화가 최우선 정책 목표였다. OECD 최고의 노인빈곤율과 노인자살률을 완화하기 위해 국민연금이 어떻게 기능해야 하고, 국가는 어떤 책임을 져야 하는지에 대한 논의는 뒤로 밀렸다. 하지만 ‘재정안정화’가 정확히 무엇을 의미하는 지, 재정안정화의 책임 주체는 누구인지에 대한 설득력 있는 설명은 찾을 수 없었다. ‘기금고갈’에 대한 공포를 확산시켜 급여를 삭감하려는 시도만 무한 반복되었다. 그런데 기금의 궁극적 목적이 무엇인지, 기금이 없으면 왜 안 되는지에 대한 설득력 있는 설명은 찾기 어려웠다. 국민연금 기금이 세계 3대 기금으로 쌓여가는 사이에 우리나라 노인들의 절반은 빈곤에 찌들고, 폐지를 주워 살아야 하고, 그러다가 하루에 10여 명씩 스스로 목숨을 끊는 비참한 상황이 이어지고 있다. 그런데도 국가는 책임을 못 느끼고 사회구성원들은 후세대의 부담만을 걱정한다. 부모세대의 빈곤과 죽음보다 후세대의 보험료 부담이 더 걱정된다는 논리이다. 그래서 기금을 천문학적으로 쌓아 놓더라도 노후빈곤 완화를 위해 기금을 써서는 안 된다는 것이다. 하지만 이번 국민연금 개혁은 공적연금의 기본 기능인 ‘빈곤예방’과 ‘노후소득보장 강화’를 개혁 목표로 설정했다. 그 위에서 재정안정화의 길도 함께 모색하는 새로운 접근 방법을 시도했다. 셋째, 국회에 제출한 정부의 개혁 대안 구성 방법이다. 정부가 스스로 밝혔듯이 이번 ‘국민연금종합운영계획’상의 4가지 제도 개선 대안은 ‘공적연금이 지향하는 목표’를 밝히고 ‘사회적 논의’를 유인하기 위한 것이다. 일부 정치권과 언론은 이를 4지 선다형 책임 회피 개선안이라 비판한다. 하지만 이는 정부가 독단적으로 개혁안을 만들어 국회에 통보하던 과거의 태도를 벗어난 새로운 시도로 보아야 할 것이다. 국민연금을 포함한 공적연금 개혁은 제도가 포괄하는 국민들의 범위나 재정의 규모, 70년 이상의 제도 가입과 수혜기간, 세대 내 그리고 세대 간의 소득재분배, 정치에 미치는 영향, 경제적 파급효과 등 막대하고 복잡한 이슈들을 포함하고 있다. 따라서 어떤 정권의 일방적 관점이나 정당의 이해에 따른 밀어붙이기 식의 개혁은 바람직하지 않다. 그럴 경우 오히려 극심한 사회갈등만 야기할 뿐이다. 연금개혁 논의 구조는 그 나라의 역사와 문화, 정치 체제 등에 따라 달라야 한다. 정답이 있을 수 없다. 하지만 충분한 시간을 가지고 사회구성원들이 진정성 있게 논의해야 성공할 수 있다는 것이 오랜 전통을 가진 서구 복지국가들의 연금개혁 경험이 주는 교훈이다. 따라서 정부의 분명한 관점이 담긴 제도 개선안과 주요 개혁 대안을 중심으로 광범위한 사회적 논의를 구하는 것은 바람직한 접근방법의 하나가 될 수 있다. 그리고 이미 ‘경제사회노동위원회’에 ‘연금개혁특위’가 구성되어 사회적 대타협의 가능성이 열려있는 점도 고려된 것이다. 또 정당을 중심으로 한 입법과정에서의 조율도 예견된다. 더구나 지역가입자들에 대한 50% 보험료 지원 등 분명한 정책 목표를 가지고 만든 정부의 국민연금종합운영계획은 향후 사회적 논의의 방향과 틀을 제시한다는 점에서 그 의미가 크다 하겠다. 마지막으로, 이번에 제시된 4개의 주요 개혁 대안들을 살펴보자. 정부가 제시한 4개의 방안 중에서 제1안은 현행 제도 유지안이다. 소득대체율 40%, 보험료율 9%를 유지하는 안이다. 이 안은 여론조사에서 국민의 약 절반 정도가 현행 수준의 유지를 원한다는 점을 반영한 안이다. 제2안은 기초연금 강화 안이다. 국민연금의 소득대체율과 보험료율은 현행대로 유지하되 기초연금을 현행 25만 원에서 2021년 30만 원, 2022년부터 40만 원으로 인상하는 방안이다. 이는 현 노인세대의 노후빈곤을 완화하는 데 초점을 둔 안이다. 제3안은 국민연금 가입자들의 노후소득보장을 확충하는 안이다. 소득대체율을 현 수준인 45%로 동결하여 40%까지 저하되지 않도록 하고, 보험료는 2021년부터 5년마다 1%씩 높여 2031년에 12%가 되도록 인상하는 방안이다. 이는 현 노인세대나 장년세대의 노후빈곤이나 소득보장보다는 향후 연금을 받을 청년세대나 후세대의 소득보장에 초점을 맞추고 여기에 상응하는 보험료 인상으로 재정안정화도 고려한 안이다. 제4안은 국민연금의 노후소득보장을 좀 더 강화하는 안이다. 국민연금 소득대체율을 50%로 상향 조정하고 보험료율을 현행 9%에서 2021년부터 매 5년마다 1%씩 인상하여 2036년에 13%까지 인상하는 방안이다. 위 4가지의 대안과 함께 정부는 국민연금 가입 동기 유발과 가입기간 확대를 위한 국가의 재정 지원 방안을 제시했다. 가장 인상적인 것이 그동안 정부가 무관심했던 지역가입자 중 사업 중단이나 실직 등으로 연금보험료 납부가 어려운 지역가입자(납부예외자)에게 국민연금 보험료의 50%를 지원해주기로 한 것이다. 정부는 약 350만 명의 납부예외자들이 보험료 지원을 받아 국민연금 가입기간을 확대함으로써 소득대체율을 실질적으로 증가시킬 수 있을 것으로 보고 있다. 또 출산 크레딧을 확대하여 첫째 아이 출산의 경우도 6개월간의 재직기간을 추가로 인정해주도록 했다. 아울러 기초연금 30만 원을 소득 구간별로 단계적으로 확대 적용하도록 했다. 2019년에는 소득하위 20%까지, 2020년에는 소득하위 40%까지, 2021년에는 소득하위 70%까지 30만 원을 지급한다. 문재인 대통령의 대선 공약을 조기에 이행하겠다는 의지의 표현이다. 여기에 사적연금(私的年金)인 퇴직연금과 주택연금, 농지연금 제도의 노후소득보장 기능을 실효성 있게 확보하기 위한 방안도 제시했다. 대표적으로 연금과 일시금을 선택하도록 한 근로자퇴직급여보장법을 개정하여 퇴직금을 연금으로만 지급하도록 하겠다고 한다. # 복지국가를 향한 공적연금 개혁의 길정부안에서 긍정적으로 평가되는 점들은 다음과 같다. 첫째, 국민연금 가입 동기 유발과 가입기간의 확대를 위해 국가의 재정 지원(보험료 지원)을 늘리는 점은 매우 고무적이다. 특히 지역가입자 중 실직이나 사업 중단 등으로 보험료를 내지 못하는 가입자들에게 보험료를 50% 지원해주는 것은 너무나 절실한 것이다. 국민연금은 사회보험에 기반을 둔 공적연금이다. 보험료에 연계하여 연금을 지급하는 사회보험 형 공적연금의 취약점은 사각지대 문제이다. 소득이 없거나 적은 사람들은 연금 제도에 가입하지 못하거나 가입기간이 짧아 연금을 수급하지 못한다. 사회보험의 주요 원칙인 ‘기여의 원칙’과 ‘보편적 적용의 원칙’이 충돌하게 된다. 이 문제를 해결하기 위해 정부는 영세자영업자, 비정규직, 일용직, 소규모 기업주 및 근로자 등에게 보험료를 보조해준다. 또한 출산, 케어, 군 복무 등 사회적 가치 활동이나 일시적 실업 등의 경우에도 국가의 예산으로 사회보험 가입을 유인하거나 가입기간을 넓혀준다. 소득재분배 혜택이 가장 절실한 사람들이 제도에서 배제되는 것을 막기 위함이다. 그런 의미에서 사각지대에 방치되었던 영역의 근로자들에게 가입 기회 보장과 가입기간 확장을 위해 보험료를 지원해주는 것은 꼭 필요하다. 더욱이 소득보장 강화를 위해 보험료를 인상할 필요가 있음에도 영세 지역가입자들이 사각지대에 몰릴 우려 때문에 보험료를 올리지 못하는 난제를 풀 수 있는 열쇠요 마중물이 될 것이다. 이런 재정 지원 없이 보험료를 인상하는 것은 취약계층을 제도권 밖으로 내모는 일이 된다. 둘째, 퇴직연금의 일시금 선택 제도를 없앤 것은 바람직하다. 필자가 각종 칼럼과 방송 강의를 통해 국가의 직무유기라고까지 표현한 ‘일시금 선택 제도’를 없애겠다니 만시지탄의 감이 있지만 참으로 다행이다. 그러나 아직도 공무원연금 등 특수직역연금 제도에는 일시금 선택 제도가 엄연히 존재하고 있다. 퇴직 시에 지급하는 일시금은 노후소득보장에 무익하고 때로는 위험하기까지 하다. 빨리 시정해야 한다. 셋째, 정부가 제시한 4가지 대안에 대한 평가인데, 각각의 안은 강조점이 다르기 때문에 어떤 대안이 좋고 나쁨을 말할 수는 없다. 하지만 정책의 우선순위는 사각지대의 해소이고, 그 다음은 소득보장의 강화이다. 그리고 재정안정화를 위한 보험료 인상은 위 두 가지 정책 목표 달성의 전망 하에서 점진적이고 단계적으로 시행해야 한다. 또 영세근로자들과 자영업자들에 대한 국가의 재정 지원이 선행되지 않은 상태에서 이루어지는 보험료 인상은 매우 위험하다. 그런 점에서 보험료 지원을 전제로 보험료를 점진적으로 인상하는 정부 안은 충분히 수용할 만한 것이다. 하지만, 위와 같은 긍정적인 평가에도 불구하고 한두 가지 우려되는 점들이 있다. 첫째, 아직도 국민연금 기금의 존치 이유와 역할에 대한 분명한 규명이 부족하다. 정부의 소득보장 강화 대안들에 대해 ‘기금 고갈을 5~6년 늦출 뿐 그 이후에 대한 대책이 없다.’는 비판이 다시 대두되고 있다. 완전 적립식으로 설계하지 않은 공적연금에서 기금 고갈을 영원히 막는 것이 바람직한가? 필자는 기금의 존치 이유를 ‘제도 도입 초기, 연금이 없는 노인들과 그들을 부양하면서 자신의 연금을 축적해야 하는 초기 가입자들의 소득보장과 과도한 출산율 격차가 해소될 때까지의 완충 역할을 하는 데 있다.’고 본다. 그 이후에는 기금을 반드시 존치해야 할 이유는 없는 것이다. 둘째, 정부의 개혁안은 다층 제도 개혁을 제시하고 있다. 이를 통해 연금빈곤 문제를 완화하겠다는 것이다. 이는 세계은행과 국제노동기구 등 보수와 진보를 대표하는 국제기구들이 이미 합의하고 검증한 것이다. 우리도 외형상 다층 연금 제도를 갖추고 있지만 유명무실하거나 기능과 역할이 불분명하다. 이를 시급히 바로잡아야 한다. 하지만, 다층 개혁만으로는 연금 격차에 대한 논란과 사회적 갈등을 피할 수 없다. 이제 내년이 되면 공무원연금 등 특수직역연금의 재정재계산이 시작될 것이다. 국민연금 개혁 논의와 겹쳐 또 다시 무분별한 비난과 사회 갈등이 반복될 것이다. 이제 전 국민이 함께 소득재분배에 참여하는 사회적 연대를 이루면서 공직의 직업적 특성을 반영하는 공정한 연금 체계를 만들어야 한다. 가까운 일본과 미국이 이미 본보기를 보이고 있다. 대부분의 나라들이 민관 공적연금을 통합하여 운영하는 추세다. 국민연금 제도가 도입된 지 30년이 되었다. 제도 도입 11년 만에 ‘전 국민 연금 시대’를 여는 큰 성과를 얻었다. 하지만 재정보수주의에 기반을 둔 국가의 재정 책임 회피와 기금 고갈론에 입각해 반복되는 재정안정화 개혁은 과도한 연금 사각지대를 만들었다. OECD 최고의 노인빈곤율과 세계 최대의 노인자살률은 대부분 잘못 설계되고 운영돼 온 연금제도, 특히 공적연금제도의 부실에서 온 것이다. 지금, 국민연금 제도 도입 이래 처음으로 ‘노후빈곤 완화와 소득보장 강화’를 개혁 목표로 하는 새로운 관점의 ‘국민연금종합운영계획’이 제시되었다. 부족한 점들을 철저히 보완하고 개혁에 매진하여 국민을 살리는 연금 체계를 구축하길 바란다.

제주도 지사가 ‘불허 권고’로 의견을 모은 숙의형 공론조사위원회의 결정에도 불구하고 녹지제주헬스케어타운 유한회사의 영리병원 개설을 허용했다. 이에 대해 원희룡 지사는 내국인 진료를 금지하고 외국인 의료 관광객만을 대상으로 하는 조건부 개설 허가이기 때문에 ’의료 공공성 약화‘에 대한 우려가 현실화되지 않을 것이라고 공언했다. 하지만 많은 제주도민들과 시민단체들은 거리로 나서 조직적으로 반대하고 있다. 촛불혁명 이후에도 여전히 계속되는 이런 논쟁을 보면서 한편으로는 짜증이 나고, 다른 한편으론 안타깝기도 하다. # 영리병원 허용 주장의 문제점원희룡 지사는 영리병원 개설을 허용한 것은 감소세로 돌아선 관광산업 재도약과 지역경제 활성화 등의 경제적 필요성 때문이라고 밝혔다. 또 이미 투자된 중국 자본에 대한 손실은 민사소송 등 거액의 손해배상 문제, 한국과 중국 간의 외교 문제로 비화될 우려, 그리고 외국 자본에 대한 행정 신뢰도 추락 우려도 심각했기 때문이라고 한다. 그러나 이런 주장은 사실관계에 대한 심각한 왜곡과 더불어 중요한 문제점을 간과하고 있다. 첫째, 영리병원이 허용되어도 실질적으로 영리병원 때문에 제주도를 찾는 추가적인 관광객들은 많지 않을 것이다. 또한 내·외국인을 막론하고 관광객들이 영리병원이 없다고 제주도를 덜 찾지도 않을 것이다. 오히려 외국의 관광대국들의 사례들을 보면 안전하고 저렴한 공공의료가 확실하게 자리 잡고 있는 나라이거나 관광객들의 자국 의료보험 체계에서도 서비스 적정성을 인정해 주는 신뢰성 있는 나라, 해외 관광 중에 발생한 사고나 질병을 저렴한 비용으로 잘 치료받을 수 있는 나라들을 관광객들은 더 선호하고 있다. 관광객들을 포함한 외국인 진료의 필요성 때문이라면 영리병원이 아니라 오히려 좋은 공공의료 시스템을 가지고 있는 나라가 외국인들이 이용하기에 훨씬 더 편리하다. 이렇게 공공의료가 잘 발달돼 있는 나라에서는 관광객들이나 외국인들 모두 개인 비용이 아니라 자신이 가입한 각종 보험이나 국가의 의료보장 제도에서 치료비를 지급해 주므로 의료기관에 대한 신뢰도가 높은 공공병원이 많이 확충된 나라가 관광객 유치나 외국인 투자 유치에도 더 유리하다.둘째, 보건의료가 산업 측면에서 대규모의 생산 유발과 고용 창출을 할 수 있는 블루오션이므로 영리병원을 통해 의료서비스 산업 측면에서 긍정적 효과가 날 것이라는 주장도 근거가 좀 미약하다. 보건의료가 대규모 생산 유발과 고용 창출을 할 수 있는 영역인 것은 맞다. 하지만 의료산업이라고 하면 의약품, 의료기기, 의료소모품 등이 주요 영역이고, 이들 분야는 영리병원의 허용과는 별 상관이 없다. 셋째, 영리병원이 허용되어야 의료서비스 산업이 발전된다는 주장도 근거가 별로 없다. 고급 의료서비스를 제공해서 외국 환자를 끌어오거나 신기술을 발전시키려면 의사 개인이나 의료법인의 자금만으로는 부족하고 외부의 투자를 끌어와야 하는데, 이들의 투자로 인한 이익을 합법적으로 배당하기 위해서는 영리병원이 꼭 필요하다는 주장을 한다. 그러나 미국을 제외하면 대부분의 유럽 의료기술 선진국이나 의료산업이 발전된 나라들은 오히려 공공의료가 확실하게 자리를 잡고 있는 나라들이다. 따라서 외국인 투자 유치나 의료서비스 산업의 활성화 등을 이유로 영리병원이 필요하다는 주장도 객관적인 증거가 별로 없는 것이다. 영리병원의 유무가 관광객 유치나 의료산업 발전과는 별 상관이 없다는 것이 다수 전문가들의 의견이다. 넷째, 원희룡 제주도 지사가 주장하는 생산 유발 효과와 고용 창출 효과도 사실상 의문이다. 실제로 영리병원은 고용 창출 효과는 극히 낮은 경우가 많다. 상식적으로 생각해봐도, 이익을 극대화하기 위해 인원을 감축하고 정리해고를 적극적으로 행하는 것이 일반적인 영리기업들의 행태인데, 이윤과 경영의 논리가 적용되는 영리병원에서 고용이 더 많아질 것이라는 주장을 어떻게 이해할 수 있는지 모르겠다. 실제로 미국 등의 영리병원들에서는 공공병원에 비해 오히려 고용이 더 적은 것으로 나타났다. # 제주도의 영리병원 허용이 초래할 문제들반면 제주도에 외국인 영리병원이 허용되면 발생할 문제점들은 분명하고도 확실하다. 가장 직접적인 문제는 제주도의 발표와 달리 실질적으로는 내국인 진료를 막을 방도가 없다는 것이다. 원희룡 지사는 조례 제정을 통해 영리병원의 허가 조건으로 내국인 진료를 금지한다고 발표했지만, 이미 그것이 법률 위반이라며 당사자인 녹지병원 측에서 반발하고 있다. 현행 ‘제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법’과 ‘경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 특별법’에는 외국 의료기관의 내국인 진료 금지에 대한 조항이 없다. 내국인이든 외국인이든 누구나 이용할 수 있도록 법률이 보장하고 있는 것이다. 그러므로 이것을 금지하는 내용의 조례를 적용할 법적 근거가 없다. 그렇기 때문에 사실상 내국인이 그 병원에서 진료를 받아도 처벌을 할 수 없으며, 또 내국인의 진료 요청을 거부할 법적 명분이 없다. 우리나라의 의료법에서는 환자의 진료 요구를 의사가 거부할 수 없도록 해놨기 때문이다. 검은 머리 외국인을 어떻게 감별한 것인지, 영주권을 가지고 있거나 이중 국적 보유자는 어떻게 할 것인지, 그리고 응급환자가 발생한 경우 내국인이지만 진료를 해야 할 것인지 거부할 것인지 등 현실적으로 내국인과 외국인의 구분이 불가능한 경우가 많을 것이다. 외국인 전용 카지노 같이 병원 입구에 여권을 검사하는 인력을 제주도에서 배치하는 것도 도민의 세금으로 특정 병원의 영업을 도와준다는 논란이 일 수 있다. 근본적으로 내국인이 이용할 경우 처벌하는 조항이 없으므로 의도적으로 몇 명의 내국인들이 조직적으로 이용할 경우 제주도는 어떻게 막을 것인지에 대한 대책이 없으므로 영리병원 허용에 대해 “우려가 없다”는 주장은 사실이 아니다. 또한 제주도에서 영리병원이 시작되면 동일한 논리로 ‘경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 특별법’에 따라 설립된 인천, 부산·진해, 광양만권, 황해, 대구·경북, 새만금·군산, 충북, 동해안권 등 총 8개의 나머지 지역으로도 확산될 가능성이 있다. 이미 제주도에서 유사 성격의 법률로 허용된 사안을 경제자유구역법에 다라 지정된 타 지역에서 추진할 경우 형평성 문제도 있고, 중앙정부와 생각이 다른 지방정부에서 다양한 방법으로 추진할 경우 중앙정부가 규제하는 것도 쉽지 않다. 특히 이들 타 지역에는 인구도 많기 때문에 제주도와 달리 기존의 국내 의료 체계에 영향을 크게 미칠 개연성이 크다. 영리병원 허용이 위험한 또 하나의 이유는 의학적으로 필요하고 타당한 영역을 넘어서는 진료가 이루어질 수 있다는 점이다. 현재 사무장 병원이 문제가 되는 것은 과잉진료나 불법진료 등에 대해 통제할 수 있는 방법이 없기 때문이다. 실제로 보건복지부가 이들 병원을 현장 조사하면 거의 대부분 수십 억 원의 부당청구나 과잉진료 등이 행해진 것이 밝혀진다. 그런데 의료윤리나 의학적 필요성 보다는 수익의 극대화와 투자금의 조기 회수가 목적인 사무장 병원과 같은 곳을 국가가 법적으로 합법화하는 것이 바로 영리병원인 셈이다. 가장 큰 문제는 영리병원은 진료를 받는 환자들에 대한 보호가 제도적으로 불가능하다는 것이다. 국민건강보험 당연지정 제도에 따라 우리나라의 모든 의료기관들에서 행해지는 진료는 국민건강보험 적용을 받게 되고, 따라서 건강보험심사평가원을 통해 국민건강보험공단에 건강보험 급여비용을 청구하게 된다. 그리고 이런 과정을 통해 의료기관들은 진료의 내용이나 진료의 적정성 등에 대해 전문가들로 구성된 국가기관에 의해 심사와 평가를 받게 된다. 하지만 영리병원인 녹지병원은 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료만 하게 되니 가벼운 질환에 대해서도 높은 진료비를 내야 한다. 또 진료의 적정성이나 타당성 등을 보장하는 것도 어렵다. 최악의 경우 의료사고가 발생해서 형사사건으로 고발되거나 환자가 소송을 통해 민사사건으로 고소되기 전에는 진료의 내용에 대해 외부에서 관여할 방도가 없다. 의료는 정보의 비대칭성과 공급자 유인수요 등 일반적인 경제학적 원리와 다르게 작동하는 부분이 있는데, 제주도 영리병원에서는 공급자들에 비해 상대적으로 약자인 이들 환자들을 보호할 수 있는 길이 없다는 것이다. 영리병원 허용에 대한 가장 큰 우려는 세계적으로 유래가 없을 정도로 과도하게 발전된 민간보험회사들이 진출하는 통로가 될 우려가 있기 때문이다. 우리나라에는 이미 외국계 보험회사들이 많이 진출해 영업을 하고 있다. 국내의 거대 보험회사들이 외국 기업을 앞세운 우회 투자로 영리병원을 설립하고, 자신의 보험에 가입한 분들을 이들 병원을 이용하게 하는 방식으로 악용될 우려가 있다. 미국은 HMO(Health Maintenance Organization)라는 방식으로 보험회사에서 직접 병원을 설립하는 것이 발달돼 있다. 이 경우 의학적 근거가 없는 과잉진료의 위험 외에도 필요한 진료를 하지 않는 과소진료의 위험 등에서 환자가 보호받지 못하고, 많은 부담을 지게 되는 상황도 발생할 수 있다. GDP의 17%를 국민의료비로 지출하면서도 국민의 건강수준과 의료만족도가 극히 낮은 미국을 타산지석으로 삼을 필요가 있다. # 바람직한 해결 방안이미 외국인 영리병원이 제주도에서 허가가 되었기 때문에 일정 정도의 부정적인 효과는 불가피하다. 물론 병원이 제주도에 한정되어 있고, 규모도 작기 때문에 제주도 자체의 보건의료 체계에 그리 큰 변화나 유의미한 영향을 유발하지는 못할 것이다. 그러나 이 문제는 제주도를 넘어 전국적으로 영향을 미칠 수 있는 사안이고, 또 불필요한 정치사회적 갈등과 논란을 유발할 것이다. 그래서 이번 사안을 단순히 제주도만의 문제로 방치할 것이 아니라 중앙정부와 국회가 나서서 적극적으로 대응할 필요가 있다. 첫째, 제주도 의회가 먼저 원희룡 지사의 독단적이고 합리적이지 않은 결정에 대해 필요한 견제 역할을 제대로 수행해야 한다. 제주도민들은 이미 제주도 조례에 따라 공식적으로 운영된 공론화위원회의 결정 사항을 무시한 도지사에 대해 영리병원 거부 서명 운동과 지사 소환 운동을 시작했다. 추운 겨울 날씨에 도민들을 거리에서 떨지 않도록 민주당이 다수인 제주도 의회에서 지방자치의 원리에 맞게 행정부에 대한 적절한 견제를 해야 한다. 둘째, 보건복지부가 자신의 역할을 제대로 해야 한다. “제주도를 방문하는 외국인 관광객만을 대상으로 의료서비스를 제공하도록 제한할 경우, 의료기관 입장에서 허가 조건을 이행하기 위해 내국인을 대상으로 진료를 하지 않는 것이 진료 거부에 해당되지 않는다”는 내용으로 회신한 보건복지부는 승인한 조건이 제대로 지켜지는지 확인하고, 조금이라도 의혹이 있을 경우에는 승인 취소 권한을 행사해야 한다. 그 외에도 감염 관리의 이행 여부나, 위생 사항 준수 여부 등 환자 안전을 위해 실제적으로 행정권을 통해 견제할 수 있는 방법은 얼마든지 있기 때문에 권한이 없어서 견제를 못한다는 말은 사실이 아닐 것이다. 또 제주도 영리병원 허용이 이전 정부 때 국민의 의사에 반해 행해진 결정이라면 투자자에 대한 적절한 보상을 하더라도 영리병원 허용으로 인해 국민들이 피해를 보지 않도록 적극적으로 대응해야 한다. 이미 우리는 화해치유재단에 일본 정부가 출연한 돈을 국민의 정서와 반하는 결정이었기에 번복하고 국고를 활용해 돌려주기로 한 선례가 있다. 중국과의 외교 분쟁이나 투자자에 대한 보호 등이 국민이 건강과 안전보다 우선시 된다고 할 수는 없을 것이기 때문이다. 셋째, 결국 국회가 나서야 근본적으로 이 문제가 해결된다. ‘제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법’과 ‘경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 특별법’의 적절한 개정(외국인 환자만 진료할 수 있도록)을 통해 우리나라 보건의료 제도와 건강보험 제도를 지키고, 국민의 건강과 안전을 확보해야 한다. 이 문제는 제주도에 한정된 사안이라고 강 건너 불구경 하듯이 대할 사안이 아니다. 이명박·박근혜 정부 적폐 해소의 일환으로 영리병원 문제에 대한 국회의 적극적 역할이 요구된다. 촛불혁명의 여망을 안고 출범한 새 정부는 공공의료를 확충하고 국민의 건강권을 획기적으로 강화하는 ‘문재인 케어’를 추진하기에도 시간이 부족하다. 더 이상 영리병원 허용과 같은 비생산적이고 소모적인 논쟁에 시간을 낭비하고 있을 순 없다.